Joan Dalmau Arias, Esther Roé Crespo..

Departamento de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

1. INTRODUCCION.

2. ETIOLOGIA.

3. PATOGENESIS.

4. MANIFESTACIONES CLINICAS.

4.1. Clasificación.

4.2. Asociaciones.

4.3. Patrones de repigmentación.

5. TRATAMIENTO.

5.1. Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.

5.2. Tratamiento tópico.

5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.

5.4. Fotoquimioterapia: PUVA.

5.5. Khellin más UVA o UVB banda estrecha.

5.6 Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.

5.7. Pseudocatalasa y fenilalanina.

5.8. Otras medicaciones: melagenina, extracto de melon.

5.9. Tratamiento quirúrgico.

5.10. Maquillaje.

5.11. Despigmentación.

6. BIBLIOGRAFIA.

1. INTRODUCCIÓN.

El vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo adquirido e idiopático debido a múltiples factores causales que ocasionan la destrucción del melanocito; se caracteriza clínicamente por la aparición progresiva de máculas acrómicas, asintomáticas, que progresan de forma gradual durante años, distribuidas usualmente en forma bilateral y simétrica  y con un curso altamente variable, presentando riesgo incrementado de ciertas enfermedades autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea.

El vitíligo es una enfermedad relativamente frecuente, afectando entre el 1% y el 2% de la población, de los cuales el 25% son niños. La mitad de los pacientes tienen menos de 20 años. Puede aparecer a cualquier edad pero en el 70 – 80% de los casos aparece antes de los 30 años. Afecta a todas las razas y no hay predilección por el sexo.

La etiología y la patogénesis del vitíligo son desconocidas y actualmente se piensa que son múltiples factores causales los que conducen a la destrucción de los melanocitos. No obstante, se han propuesto varias hipótesis etiopatogénicas, tales como la autoinmune, neural autocitotóxica y bioquímica. Se ha propuesto también una teoría unitaria que propone que el vitíligo se origina como una sucesión de fenómenos a partir de un factor precipitante sobre un individuo predispuesto genéticamente.

Hay dos tipos comunes de vitíligo, el tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo no segmentario puede ser clasificado en cinco formas clínicas: localizado, generalizado, universal, acral y acrofacial.

Las alteraciones estéticas causadas por las lesiones de vitíligo ocasionan dificultades sociales y psicológicas para las personas afectadas, haciendo imprescindible la elección de una terapéutica adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localización; y extensión de la enfermedad .

2. ETIOLOGIA.

La causa del vitíligo es desconocida. Hay historia familiar de esta patología en el 30% de los pacientes. Se piensa que puede tener una herencia autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión variable aunque últimamente se han realizado algunos estudios de series grandes de pacientes con vitíligo y de sus familiares que concluyen que la enfermedad no es transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. El hallazgo de múltiples locus autosómicos sobre los glóbulos rojos tales como el RH en el cromosoma 1, el ACP-1 en el cromosoma 2 y el MN en el cromosoma 4,  relacionados con otras enfermedades, sugieren un patrón genético multifactorial. Los antígenos HLA no han demostrado asociaciones consistentes.

Por otra parte,  se ha postulado que en el vitíligo intervienen algunos factores predisponentes (genéticos) y algunos factores precipitantes (medioambientales). Muchos pacientes atribuyen su vitíligo a traumas físicos, otras enfermedades o estrés emocional. El inicio del vitíligo puede aparecer tras la muerte de un familiar cercano, después de un traumatismo físico severo, tras el diagnóstico de una enfermedad grave o después de una quemadura solar.

3. PATOGENESIS.

La patogénesis del vitíligo es desconocida. En los últimos años se han realizado considerables progresos en el conocimiento de esta enfermedad; los avances en el conocimiento de la melanogénesis han aportado interesantes hechos como la identificación y caracterización de los antígenos de superficie y citoplasmáticos de los melanocitos normales, la identificación de factores que regulan las funciones de los melanocitos, el conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensión de la interacción entre el melanocito y el queratinocito.

Se sabe que el punto final en la patogenia del vitíligo es la desaparición del melanocito, pero se desconoce cual es su origen. La desaparición del melanocito está condicionada por un defecto intrínseco del propio melanocito o puede ser secundaria a alteraciones de los elementos que forman su entorno como son los queratinocitos, las células de Langerhans y los elementos dérmicos. En los queratinocitos que se encuentran en el área del vitíligo se han observado alteraciones morfológicas y bioquímicas, así como alteraciones funcionales de las células de Langerhans. Varias teorías se han propuesto, además de los factores genéticos, para la destrucción de los melanocitos en el vitíligo. Algunas de las hipótesis propuestas más aceptadas son:
1. HIPÓTESIS AUTOINMUNE:

La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la destrucción selectiva de los melanocitos. La ocasional asociación del vitíligo con otras enfermedades autoinmunes como son los desórdenes tiroideos y la diabetes, la detección de autoanticuerpos y la respuesta al tratamiento con agentes inmunomoduladores apoyan esta hipótesis. El defecto puede originarse como una autoinmunización primaria con formación de autoanticuerpos contra un antígeno del sistema melanogénico, o el acontecimiento primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva.

Se ha demostrado una alta prevalencia cle HLA-DR4 y se sabe que los genes de la respuesta inmune se hallan en la región DR del complejo HLA. Se ha comunicado alteraciones de la inmunidad celular y humoral. También se ha observado una disminución del cociente T4/T8 a expensas de la disminución de T4 y una alteración en la estructura del ritmo circadiano de los linfocitos T mayor en el vitíligo activo que en el estable o en las fases precoces del vitíligo. Finalmente se ha evidenciado un mayor número y actividad de las células “natural killer” en el periodo estático del vitíligo. Esto indicaría que las células T4 podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la enfermedad y las células “natural killer” en el mantenimiento de la misma.

TABLA 1. Bases de la teoría autoinmune.

2. HIPÓTESIS AUTOCITOTÓXICA:

La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la actividad incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se ha demostrado con microscopía electrónica diversos acúmulos de material granular y vacuolización de la basal de piel pigmentada en pacientes con vitiligo de progresión rápida. Se cree que existe un metabolito o intermediario de la síntesis de melanina que es tóxico para los melanocitos. Se sugirió que éstos poseen un mecanismo protector intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina. La alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación de radicales libres destructivos para los melanocitos. Finalmente la activación de los receptores de la melatonina (conocida como hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteración en la regulación de la melanogénesis dando como resultado la destrucción final de los melanocitos.

3. HIPÓTESIS NEURAL:

Planteada por Lerner hace 40 años, se basa en la teoría que un mediador neuroquímico destruiría los melanocitos o inhibiría su producción. Postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y que provocaría su destrucción, inhibiendo la reacción tirosina – tirosinasa. Esta hipótesis está fundamentada en la observación clínica de lesiones de vitíligo en la piel neurológicamente comprometida, en el vitíligo tras estrés emocional y en el patrón dermatomal del vitíligo segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede causar despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos marginales en el vitíligo.

4. HIPÓTESIS BIOQUÍMICA:

Se ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioquímico en la actividad de la enzima 4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa que seria el causante del  vitíligo. Este factor es un inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva en la epidermis bloquea la producción de L-tirosina desde la fenilalanina y también bloquea la transcripción del gen de la tirosinasa. Es también causante de la producción exagerada de catecolaminas por los queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estén presentes en cantidades aumentadas sugiere que podrían participar en el mecanismo de lesión de los melanocitos. Esta teoría sugiere que los melanocitos no son destruidos, sino que son funcionalmente inactivados.
Finalmente comentaremos, que existe también una hipótesis unitaria que propone que el vitíligo surge como una sucesión de fenómenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo genéticamente predispuesto.

A pesar de todos los estudios realizados hasta ahora, la etiopatogenia del vitíligo continúa siendo un misterio. Estudios recientes han puesto de manifiesto que la destrucción del melanocito es consecuencia de un factor intrínseco que afecta a su estructura y posiblemente, a la función del retículo endoplásmico rugoso del mismo.

4. MANIFESTACIONES CLINICAS.

El vitíligo se caracteriza por la presencia de lesiones son máculas hipopigmentadas de color blanco y bordes bien delimitados a menudo festoneados; a veces hay una gradación de color en toda la lesión o en el borde, con apariencia tricrómica o quadricrómica. En un 5% de los pacientes el borde puede ser hiperpigmentado o eritematoso.

El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas blancas asintomáticas, de limites precisos, sin cambios epidérmicos, que gradualmente aumentan de tamaño, de forma y distribución variada, con predominio por determinadas zonas: cara, cuello, axilas, dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los ojos, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Generalmente las lesiones son simétricas y bilaterales, pero alguna vez siguen la distribución de una metámera.

La presentación y evolución del vitíligo es extremadamente variable. Puede comenzar con lesiones múltiples o con una lesión única; la progresión en número y tamaño es variable, incluso en la misma persona; hay periodos en que el proceso está parado,  otros en que la progresión del mismo es exagerada y en otros momentos se pueden producir repigmentaciones espontáneas. Es muy frecuente el fenómeno de Koebner.

La repigmentación espontánea  a veces puede producirse, aunque suele ser parcial, comenzando por lo general en las zonas perifoliculares, cosa que hace que la respuesta a los diferentes tratamientos sea difícil y a veces poco objetiva.

En el vitíligo se pueden observar otros fenómenos como son la leucotriquia, el encanecimiento precoz, poliosis (afectación de los pelos en el interior de la lesión) y los halo nevus (halo hipopigmentado alrededor de lesiones névicas).

El análisis anatomopatológico con hematoxilina-eosina se caracteriza por la ausencia de melanocitos en las lesiones. En los bordes eritematosos hay infiltrados linfohistiocitarios en dermis superficial. Estos cambios no son diagnósticos del vitíligo. Las tinciones de Fontana-Masson, de plata y DOPA son negativas para melanina en las lesiones acrómicas, así como los anticuerpos monoclonales y policlonales. Suele haber escaso infiltrado inflamatorio. En estudios con el microscopio electrónico de la periferia de las lesiones despigmentadas se ha observado vacuolización de la capa basal y acumulación de material granular extracelular con cambios más marcados en lesiones que progresan rápidamente. El compromiso de los queratinocitos adyacentes en la piel pigmentada ha demostrado edema intracelular, vacuolización citoplasmática y dilatación de las organelas celulares. El número de células de Langerhans aparece aumentado en la capa basal y disminuido en la suprabasal. Se recomienda que cuando se realiza la biopsia de piel afecta se incluya  una porción de tejido adyacente aparentemente normal.
4.1. Clasificación.

Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B. El vitíligo B o segmentario aparece tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos años y persiste normalmente toda la vida. El compromiso inicial es usualmente solitario, siendo la cara la localización más frecuente. En una serie de pacientes con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal, 22.8% torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. En casi la mitad de los pacientes se puede observar poliosis.

TABLA 2. Características del vitíligo A (No segmentario).

TABLA 3. Características del vitíligo B (Segmentario).

El vitíligo A o no segmentario aparece a cualquier edad de la vida, suelen aparecen nuevos parches a lo largo de la vida del paciente, es relativamente frecuente el fenómeno de Koebner, y presenta una fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes. El vitíligo A puede ser clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.

a) localizado: una o pocas máculas aisladas limitadas a una determinada región cutánea. Puede ser focal, segmentario o mucoso, y tiene una evolución estable y poco significación clínica;

b) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial;

c) acral: afecta a manos y pies exclusivamente.

d) generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simétricas que se localizan en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra), superficies extensoras  y prominencias óseas de manos, muñecas y piernas, axilas y en mucosas. El fenómeno de Koebner es muy frecuente.

Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo universal, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces algunas islas de pigmentación normal (que suelen tener  bordes cóncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras).

4.2. Enfermedades asociadas.

El vitíligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus y alopecia areata.

Aparecen enfermedades autoinmunes en el 20-30% de los pacientes, sobre todo: enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, y autoanticuerpos sin repercusión clínica. También puede aparecer con cierta frecuencia asma. Por esta razón, recomendamos que ante cualquier paciente con lesiones de vitíligo se descarte enfermedad tiroidea asociado con hormonas tiroidales (TSH, T4 y T3) y anticuerpos tiroidales, especialmente pues pueden estar alterados, marcando cierta enfermedad autoinmune sin alteración funcional evidente todavía.

En los pacientes con vitíligo se suelen hallar con mayor frecuencia anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos. Además en la infancia suele haber mayor incidencia de las formas segmentarias, con enfermedades autoinmunes asociadas, antecedentes de canicie prematura en la familia y presencia de autoanticuerpos órgano-específicos de varios tipos.

Hay alteraciones oculares y auditivas que sugieren afectación de  los melanocitos extracutáneos. Estas alteraciones se pueden observar casi en el 40% de los casos, observándose una dspigmentación del epitelio pigmentario retiniano y  de la coroides, generalmente sin alteración de la agudeza visual. Por otra parte la incidencia de uveitis suele estar aumentada. En algunos estudios se han detectado hipoacusias leves y anomalias auditivas en casos de vitíligo familiar.

El Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, es una enfermedad rara pero de distribución universal, que consiste en la asociación de vitíligo con  uveitis, meningits aséptica, disacusia, alopecia areata, y poliosis.

TABLA 5. Enfermedades asociadas con el vitíligo.

4.3. Patrones de repigmentación.

Aunque existen teorías en relación a la total desaparición de los melanocitos en el área de vitíligo o por el contrario la permanencia de células totalmente inhábiles, lo que si está claro es la búsqueda de la repoblación de la capa basal por melanocitos capaces de producir melanina y replicarse para conseguir el color homogéneo de la piel.

La principal fuente de posibles melanocitos repobladores de la capa basal es un nido de melanocitos todavía indeterminados  que existe bajo la inserción del arrectoris pilorum al folículo piloso. Cuando se estimula esta zona mediante luz ultravioleta, estos melanocitos habitualmente establecidos para pigmentar la raíz del folículo piloso y posteriormente el tallo, son capaces de migrar hasta la superficie e iniciar la repigmentación perifolicular. Esta repigmentación perifolicular es la más frecuente, y se aprecia de forma visible como máculas pigmentadas alrededor del ostium folicular que van creciendo periféricamente hasta conseguir una repigmentación uniforme.

Otra forma reconocida de repigmentación, aunque algo más lenta, es la que se produce por crecimiento desde la periferia de la lesión, observándose una forma festoneada de protuberancias pigmentadas hacia el interior de la placa.

Aún existe una tercera opción de repigmentación en la que se aprecia un aumento difuso de áreas de la placa de color pardo grisáceo que pronostica una posible repigmentación. Se considera que es debido a la estimulación de melanocitos previamente ineficientes y que el tratamiento reestimula.

Un efecto secundario frecuente es la repigmentación con aspecto más intenso en algunas zonas, que se aprecia como un parcheado. Se regula con el tiempo llegando a una coloración homogénea.

5.TRATAMIENTO.

5.1. Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.

El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico. A pesar de que se ha avanzado mucho en este ámbito en las últimas dos décadas, ninguna alternativa terapéutica puede ser considerada ideal y a pesar de ser eficaz en algunos pacientes siempre persiste el riesgo de recaída.

El mayor problema en los pacientes con vitíligo es que su curso suele ser impredecible, comportándose de distinta forma en cada paciente. Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningún folículo piloso como labios, genitales, areolas, manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento.  Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitíligo suele ser largo y a menudo costoso.

Se debe valorar que considerando el vitíligo como un proceso autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin embargo es evidente que el estímulo lumínico favorece la migración de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfície.

Por todas esta razones y al existir diferentes opciones terapéuticas, es importante saber elegir la más adecuada para cada paciente.

5.2. Tratamiento tópico.

a) Los Corticoides tópicos: Este es el tratamiento más usado de forma clásica para las lesiones de vitiligo ya sea de forma tópica, como de forma intralesional o oral. Las pomadas de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones aisladas y en niños, por lo que su uso estaría indicado durante un corto espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides más utilizados y con mejores resultados son el acetonido de triamcinolona intralesional y clobetasol tópico. Personalmente no la consideramos la primera opción en la actualidad.

b) Tacrolimus tópico al 0’1%: Este immunomodulador tópico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada últimamente en diversos artículos. Su eficacia se relaciona sobretodo con su aplicación 2 veces al dia, en lesiones de poco tiempo de evolución y especialmente en niños. Este fármaco actúa inhibiendo la activación las células T y en consecuencia disminuyendo la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3,  IL-4, IL-5, el interferon-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos que se han visto aumentados en pacientes con vitíligo. La tolerancia es excelente sin observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta depende de la localización de las lesiones de vitíligo: mejor respuesta en localización facial, y en prominencias óseas y en extremidades (excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se considera que aunque no de forma específica, la exposición solar leve pero frecuente, mejora la respuesta de este tratamiento.

c) Pimecrolimus tópico al 1%: Ultimamente se han publicado algunos artículo donde se demuestran algunas repigmentaciones de lesiones de vitiligo con este tratamiento durante un período de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al tacrolimus tópico al 0’1% parece ser inferior.

d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): Se han descrito multiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en combinación con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se aplican dos veces al día y su combinación con fototerapia aumenta su eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captación de calcio por parte del melanocito, e imposibilitan de esta manera la formación de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostró diferencias significativas.

e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extraída

de la planta Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3%

en gel de carbopol o en leche fluida. Se debe aplicar en capa fina sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias. Es recomendable la exposición al sol pero exposiciones de 0,25 a 0,5 J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión) o de UVB de banda estrecha, pueden ser más eficaces. Sin embargo el pico de absorción de la kellina es de 298nm, por lo que el UVA no parece la longitud de onda más indicada. La tolerancia es excelente y no se han observado efectos secundarios importantes.

También se ha empleado la kellina por vía oral a razón de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náueas, hipotensión y pérdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de hepatotoxicidad.

5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.

a) UVB de banda estrecha.

Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de las alternativas terapéuticas más efectivas en el vitíligo generalizado y actualmente puede considerarse como el tratamiento de elección.

El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año. La tasa de respuesta llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2), y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el PUVA.

Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones ultravioleta son efectivos no están del todo esclarecidos en la actualildad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que ejercen sobre el sistema inmunológico y/o por la estimulación sobre la proliferación de melanocitos.

b) Láser excímero de 308nm.

En el aspecto fotobiológico, las longitudes de onda del UVB de banda estrecha de 311 nm y la de 308 nm del láser excímero son muy próximas, con lo que, presumiblemente, los efectos terapéuticos en el vitíligo han de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados prometedores con el láser excimer de 308nm para la repigmentación de paciente con vitíligo localizado.

Se ha demostrado que el láser excímer de 308 nm es más eficaz en  el tratamiento de la psoriasis y también induciendo la apoptosis de las células T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia también podría ser aplicable al vitíligo.

A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el láser excímer de 308 nm puede tratar selectivamente las placas aislada de vitíligo respetando las áreas sanas y consiguiendo una mejoría clínica más rápida.

Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con UVB de banda estrecha e inmunomoduladores tópicos podría actuar de forma sinérgica activando vías implicadas en la melanogénesis y en la mitogénesis y migración de los melanocitos, aumentando la eficacia de la repigmentación en pacientes con vitíligo generalizado. Dado que el láser excímero de 308nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB de banda estrecha, la combinación de éste tipo de láser con el tacrólimus tópico o con la kellina, podría también actuar de forma sinérgica y mejorar la repigmentación de pacientes con vitíligo localizado.

5.4. Fotoquimioterapia: PUVA.

a) PUVA tópico: Está indicado en lesiones aisladas.

Se suele utilizar el 8-MOP de 0’01 a 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1) en loción. Este tratamiento tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La loción se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesión de UVA (0,25 J/cm2). Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mínimo durante 3 meses. Si al finalizar este período no se observa respuesta se aconseja abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentación de las lesiones se recomienda seguir hasta un máximo de 120 sesiones. Después de cada sesión se debe preguntar al paciente si ha observado eritema a las 48 horas después de la sesión, y si no es así, se recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.

Es importante lavarse bien la zona tratada después de cada sesión y aplicarse fotoprotectores solares.

El efecto secundario más importante es la fotoxicidad con el riesgo de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentación o fenómeno de Koebner.

Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse un 30% de repigmentaciones significativas, con un  75% de recaídas precoces. La repigmentación suele ser perifolicular, iniciandose desde la periferia de las lesiones.

b) PUVA sistémico: Es uno de los tratamientos de elección en las formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal.

Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior exposición a UVA para conseguir la reactivación de los melanocitos. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivadas de plantas o sintetizadas químicamente.

Se puede hacer con 5-MOP (produce menos náuseas), 8-MOP a dosis de 0,6mg/kg, pero actualmente el más utilizado es el TMP (trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1mg/kg 2 horas antes de la sesión de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (máximo a las 48horas).

Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mínimo 1 año. Con este tratamiento se puede tomar el sol los días en que no se realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoprotección. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y 300 exposiciones para obtener unos resultados cosméticos satisfactorios.

Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosméticamente aceptable en el 40% (repigmentación del 75% de la zona). Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentación total. Los factores de buen pronóstico para una resultado eficaz son los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolución de la enfermedad y los fototipos IV-V.

Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.

5.6 Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.

La razón de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitíligo se basa en la hipótesis de que en esta enfermedad se produce un déficit importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Basándose en la teoría del efecto de los radicales libres en la patogenia del vitíligo, si evitamos la formación excesiva de dichos productos, especialmente por efecto de la exposición lumínica, mejoraremos el medio ambiente del melanocito y evitaremos el daño actínico inducido por este melanocito. Por esta razón muchos autores han utilizado selenio, metionina, tocoferoles, ácido ascórbico y ubiquinona con buenos resultados y sin observarse efectos secundarios.

Algunos autores italianos han utilizado últimamente altas dosis de ácido fólico, vitamina C, vitamina E, licopenos, betacarotenos y vitamina B12 como coadyuvantes al tratmiento fototerápico en pacientes con vitíligo con repigmentaciones importantes y sin ningún efecto adverso, por lo que recomendamos su uso como tratamiento coadyuvante al PUVA, el UVB de banda estrecha o los tratamiento tópicos.

En el mismo mecanismo de acción podemos incluir el extracto de Polypodium Leucotomus sustancia con demostrada acción antioxidante y fotoprotectora.

5.7. Pseudocatalasa y fenilalanina.

a) Fenilalanina: Es un aminoácido esencial, precursor de la tirosina. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación, detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito y activa los melanocitos afectos en fases iniciales.

Se puede utilizar al 10 en gel, pero el tratamiento más utilizado y efectivo es vía oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la exposición solar o de la sesión de rayos UVA (7-12 J/cm2). Se recomienda realizar 2 o 3 sesiones semanales durante un período entre 3 y 12 meses para valorar la respuesta al tratamiento. También se puede administrar de forma continua (en invierno) a dosis de 25-50 mg/kg/día (2-3 comprimidos cada 8 horas) sin exposición solar.

Tiene una respuesta entre el 15 y el 45%, observándose una mayor repigmentación en la cara. Este tratamiento se debe realizar durante meses para obtener estos resultados y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.

La fenialanina está contraindicada en pacientes con fenilcetonúria, insuficiencia renal y/o

hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo, exposición a arsénico,

radioterapia o trastornos autoinmunes.

b)Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos (02 Y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas.

En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las catecolaminas.

Este tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Posteriormente se completa con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se ha observado el inicio de la repigmentación al cabo de 21 meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo focal en más del 90% de los pacientes. No se observó ninguna repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes. Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con la deplección intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis.

5.8. Otras medicaciones.

a) Melagenina: Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años.

La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación. Actualmente se comercializa combinada con cloruro de calcio. Según diversos estudios este tratamiento incrementa la reproducción de los melanocitos y acelera el proceso de producción de la melanina dentro de éste, por lo que resulta un medicamento de elección para el tratamiento del vitiligo.

b) Corticoides sistémicos: Se pueden utilizar en minipulsos de 5mg de betametasona 2 días consecutivos por semana para detener la fase activa de la enfermedad. El tratamiento ha de ser controlado y de la menor duración posible para evitar efectos secundarios graves como la necrosis aséptica de la cabeza del fémur. También un pulso corto de Metilprednisolona a 0,7 mg/Kg durante 5 días y reducir en 10 días puede producir el mismo efecto de estabilizazión del brote activo.

c) Extracto de Policopodium leucotomos: Este extracto de la planta calaguala se utiliza a dosis de 720 mg (6 comprimidos) 1 hora antes de la exposición solar o de la sesión de UVA 3 veces por semana. Se han obtenido en diversos estudios repigmentaciones importantes sin observarse ningún efecto secundario. Hay estudios que demuestran su capacidad de immunoprotección.

5.9. Tratamientos quirúrgicos.

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del vitíligo, sobretodo para vitíligos segmentarios y/o localizados estables. Estas opciones quirúrgicas suelen tener mejor resultado si se combinan con PUVA.

a) Injertos de espesor parcial: Se obtienen unos buenos resultados, con índices de curación del 80%. Como efectos secundarios se pueden observar quistes de milium, cicatriz de zona dadora, o pérdida parcial del injerto.

b) Mini injertos: Se hacen multiples punch de 1-2mm de la zona dadora que suelen ser las nalgas. En la zona receptora se eliminan cilindros extraídos por el mismo procedimiento, cada 4-5 mm y se injertan los punches obtenidos de la zona dadora. Posteriormente se induce la repigmentación con PUVA o sol. Tiene como principales problemas las cicatrices en la zona dadora y que puede quedar un aspecto moteado en la zona receptora.

c) Injertos con copas de succión: Esta técnica consiste en hacer injertos epidérmicos de melanocitos autólogos obtenidos mediante la creación de ampollas con mecanismos de succión.

Según diversos artículos, esta técnica tiene una eficacia cercana al 90%. Como principal característica es que no deja cicatriz, ya que sólo utiliza epidermis. Es una técnica útil y efectiva pero muy laboriosa.

d) Cultivo de melanocitos e injerto posterior: El transplante de células pigmentadas a partir de cultivos celulares de piel sana del propio paciente es un tratamiento prometedor que está en fase de experimentación. Esta técnica es muy cara y compleja, aunque ofrece unos resultados cosméticos excelentes. Como principal problema se encuentra el riesgo potencial de formación de clones de células malignas, aunque actualmente este potencial maligno es menos frecuente debido a que se utilizan nuevas tecnologías y se han dejado de utilizar los antiguos factores de crecimiento del melanocito.

e) El injerto de melanocitos y queratinocitos en suspensión obtenido por medio de Tripsinización de una biopsia cutánea algo amplia sobre una zona de vitíligo erosionada mediante dermoabrasión superficial es capaz de dar buenos resultados en manos expertas.

f) Micropigmentación: Es la realización de tatuajes permanentes en las zonas afectas de vitíligo. Es un tratamiento recomendable para zonas localizadas de labios, areola y manos, y especialmente en pacientes de piel oscura.

5.10. Maquillaje.

Muchos pacientes, tras recibir información sobre el proceso no intentan repigmentarse y manejan su problema cosmético con maquillajes. Otros, tras múltiples tratamientos, pueden presentar ciertas manchas blancas que quieren ocultar o camuflar. Esto puede hacerse con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto.

Actualmente se utiliza mucho la dihidroxiacetona. Este es un producto de uso tópico cutáneo, que se une por enlaces covalentes a proteínas del estrato córneo formando un pigmento marrón que da un color marrón similar al bronceado. Se debe advertir que hay que aplicarlo de forma muy homogénea. El resultado cosmético es mejor si se aplica un queratolítico suave los días previos, como urea al 10% o lactato amónico al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repetir la aplicación dos o tres días más. Se debe evitar el contacto del producto con la ropa y esperar unos 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque sino se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene durante unos 4 o 5 días, debiéndose aplicar nuevamente tras este período. Finalmente se debe instruir a estos pacientes sobre el uso de fotoprotectores, ya que la dihidroxiacetona no posee actividad fotoprotectora.

Los maquillajes correctores resistentes a la fricción, a la sudoración e incluso al agua, se han diseñado para cubrir alteraciones cutáneas antiestética y también son útiles en el vitíligo, especialmente en la cara.

5.11. Despigmentación.

Se utiliza en casos de vitíligo generalizado estable de pacientes de edad avanzada, que afecte a más de la mitad (algunos autores recomiendan más del 70%) de la superficie cutánea. Se utiliza el monobencil eter de hidroquinona al 20% en crema, que destruye de forma irreversible los melanocitos.

Se inicia el tratamiento con la hidroquinona al 5%, y se aumenta progresivamente cada 2 meses hasta el 20%. Esta crema se aplica 2 veces al día, y los resultados empiezan a observarse a los 3 meses de tratamiento, obteniéndose una despigmentación completa al año de tratamiento. El color resultante es el mismo que el de las lesiones de vitiligo y la despigmentación es irreversible. Tras esta despigmentación es de suma importancia recomendar el uso de fotoprotección estricta. Además en estos pacientes que realizan el tratamiento despigmentante, se puede recomendar el betacaroteno estabilizado a dosis de 30-60 mg/día, cosa que sirve tanto para aumentar la tolerancia a la radiación solar como para atenuar la coloración blanquecina de la piel despigmentada.

Como efectos secundarios más importantes se puede observar una irritación cutánea local con eritema y sensación de quemazón (en más del 50% de los casos) y eccema de contacto (aproximadamente en un 15% de los casos).

Este tratamiento nunca debe utilizarse para despigmentar de forma selectiva una sola área de piel, porque la aplicación de monobencil eter de hidroquinona muchas veces puede producir despigmentación en zonas a distancia.

Existen otros despigmentantes de eficacia menor como la fórmula de

Fitzpatrick que consta de alcohol cetílico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril

sulfato sódico 2 + hidroquinona base 4 + acido retinoico 0,05 + acetónido de triamcinolona

0,05 + agua destilada en crema base beeler. También se han utilizado el 4-metoxifenol tópico

y el láser de rubí Q-switched, aunque estos dos tratamientos pueden no ser irreversibles.

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Servicio de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Institut Universitari Dexeus

Barcelona-España

El vitiligo  es un trastorno cutáneo de despigmentación idiopática adquirido que afecta al 1-2% de la población mundial sin predilección por raza, sexo o edad de etiología multifactorial. La presentación clínica se caracteriza por máculas o placas solitarias o múltiples que pueden estar de forma localizada, segmentaria o distribuidas de forma generalizada.

Esta enfermedad suele afectar el estado emocional del paciente debido a la complejidad de su tratamiento y a una respuesta clínica no siempre satisfactoria.

El vitiligo siempre ha sido difícil de tratar. Muchas modalidades de tratamiento se encuentran disponibles, pero el efecto terapéutico varía ampliamente y sólo en muy raras ocasiones se llegan a alcanzar repigmentaciones completas.

Las opciones terapéuticas comunes continúan siendo los corticoides y la fototerapia, con psoralenos y ultravioleta A (PUVA) y la fototerapia con UVB ya sea de banda ancha o estrecha.

El UVB de banda estrecha de 311 nm es un método eficaz que está alcanzando mucho auge en la actualidad.  Este tratamiento da buenos resultados terapéuticos y tiene la ventaja de eliminar la necesidad de utilizar fármacos fotosensibilizantes.

A raíz de estos resultados se han desarrollado equipos que permitan emitir fluencias de energía específicas dirigidas a tratar el area afectada. Es así como surge un aparato de última generación, el denominado láser excímer de cloruro de xenon (X-TRAC) o luz monocromatica 308 (DEKA-Lite) que emiten fluencias de energía específica de 308 nm lo que equivaldría a un UVB de banda estrecha pero aún más específico y en el que se requieren  un menor número de sesiones para tratar al paciente.

Su mecanismo de acción es desconocido, pero pareciera tener efectos inmunomoduladores aunque pudiera también estimular los melanocitos que persisten en los folículos pilosos ocurriendo una repigmentción con un patrón perifolicular. Sin embargo, futuras investigaciones serán necesarias para determinar su mecanismo exacto de acción así como su potencial terapéutico.

En nuestra experiencia  hemos trabajado con luz excimero 308 en un número limitado de pacientes y hemos encontrado que las tasas de respuesta son mejores en pacientes con fototipo alto (III-IV), con formas de vitiligo recientes y con áreas de afectación en partes proximales del cuerpo como cara, cuello y axilas. Por lo tanto, el éxito de esta nueva tecnología se basa en la adecuada selección del paciente, en la que se debe tener presente como factores determinantes la extensión de la afectación cutánea, el tamaño de las lesiones, el fototipo, y el tiempo de evolución de la enfermedad.

En conclusión, las nuevas tecnologías nos llevan al desarrollo de aparatos que provean efectos terapéuticos más rápidos con un número total de tratamientos menor, limitando la dosis acumulativa de radiación UV y de esta forma disminuyendo el riesgo de cáncer cutáneo.

En la actualidad ninguna de las terapias destinadas para el tratamiento del vitiligo y para las diferentes leucodermas es la panacea,  pero no cabe duda que el vitiligo debe ser tratado desde el inicio del proceso.

Instituto Universitario Dexeus.

Barcelona – España

El vitiligo es una enfermedad adquirida que se caracteriza por la despigmentación de la piel normal. Ocurre en 0.5-4% de la población mundial y en el 30% de los casos se encuentran antecedentes familiares de la misma enfermedad. No existe predilección por raza o sexo. La presentación clínica se caracteriza por máculas o placas solitarias o múltiples que pueden estar de forma localizada, segmentaria o distribuidas de forma generalizada.

Esta enfermedad puede resultar muy estresante para el paciente, particularmente debido a la complejidad de su tratamiento y en general, a la poca respuesta clínica.

El vitiligo siempre ha sido difícil de tratar. Se encuentran disponibles varias modalidades de tratamiento, pero el efecto terapéutico varía ampliamente y sólo en muy raras ocasiones se llegan a alcanzar repigmentaciones completas.

El vitiligo frecuentemente aparece en adultos jóvenes, un 30% aparece antes de los 20 años, pero también es frecuente en edades claramente infantiles,  un 14% antes de los 10 años con gran afectación psicológica familiar. Muchas veces el inicio se puede producir en la zona perigenital, asimismo en el vitiligo infantil se aprecia frecuentemente el fenómeno de la repigmentación espontanea que se acepta como signo de buen pronostico.

Pese a que el tratamiento es difícil y no necesariamente del todo satisfactorio creo un deber de todo dermatólogo de estar informado de las opciones de tratamiento y saber animar al paciente a pelear con la enfermedad.

Existen muchos tratamientos nuevos que ofrecen niveles de respuesta mayores a las obtenidas anteriormente. Entre estos nuevos tratamientos destacan la fototerapia con luz  UVB de banda estrecha como método eficaz que está alcanzando mucho auge en la actualidad.  Este tratamiento no sólo da buenos resultados terapéuticos sino además tiene la ventaja de eliminar la necesidad de utilizar fármacos fotosensibilizantes. En estudios comparativos publicados recientemente parece ser una de las formas más efectivas de tratamiento. Así mismo, la fototerapia con UVB de banda estrecha resulta una forma segura y efectiva para tratar el vitiligo en la infancia Sin embargo, todos estos tratamientos deben ser administrados por varios meses para resultar efectivos.

En forma de aplicación tópica, la aplicación de Tacrolimus , la utilidad de la Kellina tópica mas exposición solar, es evidente que consiguen respuestas especialmente en áreas de conocida buena respuesta y con alto grado de seguridad para ser utilizado en la infancia.

En el caso del vitiligo localizado las lesiones también pueden ser tratadas con UVB – NB irradiando sólo el área afectada. Otra opción es la utilización de luz monocromática de 308nm en zonas concretas que también muestra buenas respuestas.

Siempre se aprecian mejores respuestas a cualquier tratamiento en vitiligos recientes, en áreas de conocida respuesta y en pacientes con un buen cumplimiento del tratamiento, sin llegar a una resolución total, el paciente que lucha con la enfermedad y obtiene respuestas positivas, incluso parciales, tolera psicológicamente mejor la enfermedad.

Se sabe que en dichas áreas desaparecen los melanocitos, células capaces de producir la melanina, el pigmento que da color a la piel.

Sin ser una enfermedad que de molestias, ni dolor, afecta mucho a las personas que la padecen por un condicionante estético, ya que afecta principalmente, la cara, dorso de las manos, zona del cuello y del escote, codos, rodillas, etc., y produce muchas veces una importante preocupación a quien la padece.

Hoy en día no existe una medicación específica y totalmente resolutiva, pero el dermatólogo dedicado indicará tratamientos y reforzará las expectativas adecuadas

El paciente que adecuadamente motivado se dedica al tratamiento indicado consigue muchas veces un alto grado de respuesta que sin llegar a ser total casi siempre es altamente satisfactoria.

Por ello desde mi punto de vista de experto en esta enfermedad tan estresante psicológicamente recomiendo a los pacientes que no renuncien al tratamiento. Hay varios tratamientos y deben probarse para conseguir resultados.

Esta verdad científica hace que las verrugas sean un proceso contagioso y por ello un proceso frecuente, especialmente en la infancia y adolescencia.

Las zonas corporales más comúnmente afectadas son las manos y especialmente el área periungueal en los jóvenes, zona de minitraumatismos. Los codos y rodillas en la infancia y en la planta de los pies.

Las verrugas plantares son muy frecuentes pues hoy en día es frecuente la utilización de piscinas públicas durante la infancia en clases de natación. Se cree que la hidratación de la piel plantar por la humedad y el habitat cálido de las piscinas cubiertas favorece la penetración del virus en la capa córnea de la planta del pie, proliferando lentamente, hasta manifestarse como una lesión dolorosa a la presión.

Existen varios métodos de eliminación de las verrugas, pero cada día más, los expertos intentamos ser conservadores pues el 90% de las lesiones curaran con un tratamiento bien explicado y correctamente aplicado.

Primero debemos saber cuales son los signos de alarma de un lunar o nuevo que nos oriente a sospechar de su malignidad.

La asimetría: donde vemos que una mitad no es igual que la otra en cuanto a color y forma.

Los bordes: irregulares o bien poco precisos

Los colores: diferentes y de distribución irregular.

El diámetro: que haya aumentado de tamaño bruscamente en el ultimo tiempo.

Otras características importantes son la sensación de escozor, picor, que sangren o duelan. Para hacer nuestra autoevaluación debemos revisar toda nuestra piel, de la cabeza a los pies. Se debe observar el cuerpo frente a un espejo, primero por delante con los brazos levantados, luego de espalda y de costado. Se sigue por los brazos de ambos lados, las palmas de las manos y el dorso de las mismas. Luego se deben examinar las piernas por delante y detrás, los espacios entre los dedos y las plantas de los pies. No olvidar el cuero cabelludo y la zona detrás de las orejas.

Reacuerde que una consulta a tiempo al dermatólogo ayuda a un diagnostico precoz y las posibilidades de cura son mayores. Visite a su dermatólogo cada año para controlar sus lunares.

Los nevus celulares y los nevus pigmentarios o lunares (“pigas”) son defectos o alteraciones por acumulo de células de pigmentación, melanocitos, que proliferan en una zona concreta de la piel.

Todo el mundo tiene menor o mayor cantidad de estas lesiones, algunas existen en el nacimiento nevus congénitos; es adecuada la consulta con el dermatólogo, otras, la mayoría, aparecen desde la infancia a la juventud nevus adquiridos. Algunos se engruesan y abultan con la edad, siendo especialmente antiestéticos cuando se presentan en al cara; los abultados llaman mucho la atención y preocupan a quien los presenta; casi nunca son malos y son solo un problema estético, que un tratamiento adecuado resolverá casi sin cicatriz, resultado estético excelente.

Aquellas personas que tienen muchos lunares deben acudir al dermatólogo a revisarse y quizá de forma periódica, pues solo el ojo experto o nuevas tecnologías serán capaces de sospechar alguna capacidad de malignización.

Cualquier persona que aprecia cambios de tamaño, de color, de bordes irregulares o de sangrado de alguno de sus lunares o pecas debe acudir lo antes posible al dermatólogo; detectar un melanoma inicial dará mayor garantía de éxito en el tratamiento.

Este problema está producido por un virus, no agresivo, pero que puede vivir en ambiente húmedo y penetrar en la piel también especialmente humedecida, por ello el contagio casi siempre se produce en las piscinas en las clases de natación; de todas maneras es más importante que los niños aprendan a nadar.

La manera de eliminarlas es rascando con una herramienta especial llamada cucharilla y con la experiencia necesaria. No es un proceso especialmente doloroso, pero evidentemente molesto.

Por ello; si se ven lesiones es preferible acudir al dermatólogo enseguida pues es muy fácil sacar pocas y muy pesado sacar muchas, especialmente para el niño.

Sin embargo, hoy en día se pueden utilizar unas cremas anestésicas que aplicadas un rato antes y de forma oclusiva consiguen que el niño no tenga molestias durante el tratamiento.

Son lesiones epidérmicas, de aspecto tumoral, más o menos sobreelevadas de diferentes colores desde el de la piel normal, pardo grisáceas, hasta prácticamente negras. Pueden ser escasas o presentarse de forma abundante, aumentando con la edad de la persona, pero su presencia exagerada posiblemente represente una condición genética, pues hay familias que presentan múltiples lesiones en todos  sus miembros.

También el hecho de exposiciones solares repetidas puede acentuar la aparición de estas lesiones aunque también aparecen; pero en menos cantidad en zonas no expuestas al sol.

Volviendo a lo importante son tumores epidérmicos benignos. La exploración por parte del dermatólogo especialista podrá fácilmente descubrir algunas lesiones que aunque parecidas clínicamente pueden ser de otro tipo y presentar alguna malignidad.

Su principal problema es estético especialmente con la edad que permite que las lesiones crezcan de tamaño y presenten el aspecto más verrucoso y por lo tanto a veces desagradable.

Su eliminación por un dermatólogo experto y dado que son tumores puramente epidérmicos es sencilla y prácticamente no quedará cicatriz alguna, a veces ligeros cambios de color de la piel. Además los sistemas modernos permiten eliminar varias lesiones en una sola sesión.

Por esta razón las verrugas son frecuentes en las plantas de los pies donde se manifiestan como una lesión amarillenta y cornificada que duele a la presión. En la planta de los pies precisamente por la continua presión del cuerpo las verrugas se desarrollan hacia el interior.

En cambio en las manos y principalmente en el dorso de los dedos y de forma especial alrededor de las uñas las lesiones se manifiestan de forma más tumoral y externa con un aspecto corneo y rugoso.

El tratamiento de las verrugas puede realizarse de múltiples maneras pero siempre debe ser el dermatólogo quien indique la mejor opción en cada caso. Hoy en día los dermatólogos optamos por tratamientos poco agresivos que sean capaces de resolver el problema sin molestias físicas y sin cicatrices anómalas residuales.