La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica, frecuente y no contagiosa. Afecta al 2% de la población y puede aparecer en cualquier momento de la vida. Las lesiones se caracterizan por ser placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por escamas blancas y gruesas.

Etiología

Su etiología aún es desconocida pero se ha probado que existe un origen poligénico, multifactorial y hereditario. Una tercera parte de los pacientes tienen un familiar directo que padece la enfermedad.

A esta predisposición genética se le suma un conjunto de factores que serían desencadenantes o agravantes de la enfermedad en algún momento de la vida.

Las infecciones de las vías respiratorias superiores por estreptococo beta-hemolítico, el estrés mental, la ingesta de beta-bloqueantes, sales de litio, antimaláricos y antiinflamatorios no esteroideos son desencadenantes y/o agravantes de la psoriasis.

La ingesta de alcohol, la hipocalcemia y el clima frío empeoran síntomas mientras que los climas cálidos y el sol favorecen la remisión.

A pesar de no existir una relación comprobada con las alteraciones endocrinas es común observar una mejoría durante los meses del embarazado, volviéndose más resiste al tratamiento posterior al parto.

Clínica

La psoriasis puede aparecer a cualquier edad, con predilección entre la segunda y tercera décadas de la vida. Es de distribución universal y según los países su incidencia oscila entre el 1 al 2,5% de la población.

La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, engrosada, cubierta por escamas gruesas de color blanco-plateadas y de bordes bien delimitados. Los sitios característicos de compromiso son los codos, las rodillas, la región sacra, el cuero cabelludo, la región retroauricular, las uñas, las palmas y plantas y en ocasiones los genitales sin existir una causa aparente que justifique esta distribución.

En la Psoriasis Vulgar el número de placas es variable, oscilando entre 1 a 30 lesiones, de diferente tamaño que tienden a confluir formando grandes placas y llegando en ocasiones a dificultar la motilidad del paciente. Cuando el tamaño de las placas es menor a 1 cm recibe el nombre de Psoriasis Guttata. Este última suele manifestarse posterior a una infección estreptococcica de vías respiratorias superiores, generalmente es de buen pronóstico y puede remitir de forma espontánea.

El compromiso de las palmas de las manos y plantas de los pies se caracteriza por ser simétrico, bien delimitado, eritematoso, con escamas gruesas y fisuras que dificultan la marcha.

La afección del cuero cabelludo puede ser la única manifestación de la enfermedad. Son placas pequeñas muy descamativas que tienden a confluir. En general respeta la línea de implantación pilosa.

En genitales externos las lesiones son eritematosas brillantes con descamación fina y escasa.

Los pliegues inguinales, las axilas, los espacios interdigitales y la región perianal al ser áreas húmedas, las placas son rojas, lisas, confluentes, sin escamas y puede haber fisuras doloras en el fondo de los pliegues.

La afectación de las uñas es variada, puede manifestarse con una onicólisis (desprendimiento distal de la lámina),  con una hiperqueratosis subungueal y/u hoyuelos “pitting” de la lámina ungueal.

Cuando existen áreas de psoriasis en el lecho estas se traslucen como áreas amarillentas que se denominan “manchas de aceite”.

El compromiso de todo el tegumento, se denomina Eritrodermia Psoriásica. Las placas desaparecen y se observa un eritema generalizado con una descamación fina. El paciente presenta mal estado general, se acompaña de fiebre, escalofríos, hay una serie de alteraciones sistémicas que obliga al internamiento con un cuidadoso control sistémico.

Existe otra forma grave y poco frecuente, la Psoriasis Pustulosa Generalizada o Psoriasis de Von Zumbusch.

Es un cuadro agudo caracterizado por placas eritematosas con numerosas pústulas pequeñas, estériles del tamaño de una cabeza de alfiler que rápidamente se secan y desaparecen renovándose en brotes continuos.

Cada brote se acompaña de fiebre y mal estado general con descompensaciones del medio interno. Si los pacientes no reciben tratamiento adecuado la hipoalbuminemia, la deshidratación y las infecciones intercurrentes pueden llevar a la muerte.

Dentro del grupo de las psoriasis pustulosas hay una presentación localizada que tiene dos formas clínicas. La forma “palmo-plantar” de compromiso simétrico con extensión de las lesiones a las eminencias tenares, hipotenares y  talones; y la forma  “acrodermatitis” donde las pústulas  afectan las uñas y se extienden en forma proximal hacia los dedos y manos.

El compromiso crónico lleva a una onicodistrofia y en algunos casos a una osteólisis de las falanges distales.

Entre el 5% a 7% de los pacientes que padecen psoriasis pueden tener una Artropartía Psoriásica.

Es seronegativa y afecta tanto las articulaciones interfalangicas distales como proximales, siendo menos frecuente el compromiso de rodillas y tobillos.

También se han descrito casos de sacroileitis y/o espondilitis con o sin artropatía periférica y una forma mutilante menos frecuente.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico es clínico y en general no se necesita realizar biopsias confirmatorias de las lesiones.

Existen numerosos tratamientos tópicos y orales, la elección del mismo dependerá del tipo de psoriasis, de las circunstancias personales, económicas y emocionales del paciente.

Los tratamientos tópicos se utilizan para las psoriasis que comprometen menos de un 25% de la superficie corporal.

Los queratolíticos están indicados para disminuir las escamas, evitar la aparición de fisuras y permitir que los otros productos puedan absorberse con mayor facilidad.

El ditranol es un reductor que se utiliza en forma de baño alquitranado y luego se administra UVB o bien en forma de terapia de contacto corto. No debe utilizarse en pliegues ni en cara, es muy irritante y pigmenta en forma transitoria la piel.

Los corticoides indicados son de alta potencia y se administra en psoriasis leves; la suspensión debe ser gradual y escalonada para evitar rebrotes y no administrarlos durante tiempo prolongado. Los de potencia más baja están indicados para zonas como la cara, genitales o pliegues.

El tacalcitol y  el calcipotriol al 0,005%  son derivados de la vitamina D3, su utilización en la psoriasis se basa en la capacidad de reducir la hiperproliferación epidérmica y promover la diferenciación de las células epidérmicas. Está indicado en la psoriasis en placas.

El calcipotriol se debe aplicar dos veces por día, se puede combinar el tratamiento con UVB y es conveniente evitar la aplicación en cara por su poder irritante. Hoy en dia la combinación Calcipotriol + Betametasona ofrece una muy buena opción en psoriasis en placas.

El tratamiento sistémico debe reservarse para las formas graves, extendidas a más del 25% de la superficie corporal, o para aquellas que no respondan al tratamiento tópico.

El metotrexato es un citostático, se emplea en un régimen de tres tomas semanales con intervalos de 12hs, es hepatotóxico y al llegar a una dosis total acumulativa de 1,5gr esta indicada una biopsia hepática.

El acitretino es un retinoide derivado de la vitamina A, está indicado principalmente en las psoriasis pustulosas. Es teratogénico y se debe evitar la concepción dos años posteriores a la suspensión del fármaco.

La ciclosporina inhibe a los linfocitos CD4. Es importante un estricto control de la función renal y de la tensión arterial.

Hoy en día una nueva generación de tratamientos para los casos graves son los agentes biológicos modificadores de la respuesta inmune con resultado extraordinarios pero por su elevado coste requieren de una serie de requisitos para poder prescribirse al paciente.

La fototerapia consiste en la administración de luz ultravioleta B (UVB) en dosis creciente, no requiere la ingesta de ningún fármaco.

La fotoquimioterapia consiste en la administración de un psoraleno más la exposición de UVA (PUVA). Como ambos tratamientos son administrados durante tiempo prolongado los pacientes deben ser controlados por el dermatólogo en prevención del efecto carcinogénico de las radiaciones UV.

Estos tratamientos deben reservarse para aquellas psoriasis con más del 25% de compromiso corporal y que no hayan respondidos a otros esquemas terapéuticos.

En casos de placas limitadas es muy útil el tratamiento con fototerapia dirigida a la zona afecta con Luz Excimera 308. Pocas sesiones consiguen muy buenas respuestas.

Para el éxito terapéutico es fundamental tener una buena relación medico–paciente. Y explicar adecuadamente al paciente que es una enfermedad crónica que se puede controlar, pero no se cura totalmente sino que se consiguen remisiones parciales y temporales.

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